158878732302023年5月23日，九江市湖口县金久再生资源有限公司裂解车间发生一起中毒窒息事故，造成3人死亡。经初步调查，事故的直接原因是：该企业在受限空间作业未经审批、安全防护措施不到位的情况下，擅自组织作业人员进入裂解炉内作业，造成2人晕倒在炉内。车间主任在无任何防护措施的情况下盲目施救，导致事故扩大。事故具体原因正在进一步调查中。
事故案例 无独有偶，近年来出现在受限空间特殊作业环节、并与该事故极为相似的事故还有很多起。 比如，2021年4月21日，黑龙江安达市某企业在维修作业时发生一起中毒窒息事故，两名作业人员在没有采取任何防护措施的情况下，直接进入制气釜底部作业，因吸入有毒气体，造成中毒窒息。随后，两名救援人员进入制气釜底部施救过程中，因防护措施不当，也中毒窒息。最后，事故总共造成4人死亡、9人中毒受伤。 再比如，2020年10月30日，陕西榆林市某企业工作人员在进行污水罐V103罐前系统脱水聚结器DR101管道氮气保护动火作业时，DR101管道与污水罐V103隔离不彻底，致使氮气串入V103罐。工作人员在未进行受限空间气体分析、未佩戴气防器材的情况下，违规进入V103罐，导致发生氮气窒息死亡事故。施救人员则由于佩戴的面罩泄漏率不合格、长管呼吸器存在缺陷以及长管呼吸器脱落等原因，同样造成氮气窒息死亡。该事故共造成3人死亡、1人受伤。 原因分析 受限空间作业事故频发，事发后又盲目施救导致伤亡增加，暴露出企业受限空间作业安全管理存在着较多的漏洞和不足，总结起来主要有以下几点： 1、无知无畏 企业相关人员对受限空间作业的危险特性认识不足，对风险的辨别能力低下，对风险研判不到位，不能结合生产工艺的特点，准确判别出受限空间作业全过程可能发生的对作业人员、对设备、对环境造成的危害。比如在上述安达市某企业发生的事故中，作业员工根本就不知道进入受限空间作业相关规定要求以及受限空间相关危险因素和控制措施；也不掌握应急救援相关知识以及个人防护用品的使用方法。如此状况，作业者只能沦为事故受害者。 2、熟视无睹 一些企业虽然对受限空间作业风险有一定的认识，但缘于“低老坏”毛病的日常惯性积累，以及侥幸心理作祟，对受限空间作业的隐患和危险熟视无睹、习以为常。安全意识上的麻痹大意铸就了特殊作业安全管理中的最大隐患。比如在上述榆林市某企业发生的事故中，入罐人员毫无风险意识，思想麻痹大意，在未进行受限空间气体分析、也未佩戴任何气防器材的情况下，直接违规进入V103罐，面对风险熟视无睹，最终害人害己。此外，企业采购的长管呼吸器产品存在质量缺陷，验收时已经判定不合格了，但工作人员不以为然，在侥幸心理的支配下依旧交付使用，致使救援人员伤亡，造成事故扩大。 3、掉以轻心 因为对受限空间作业风险和危害的认识不足，以及安全意识上的麻痹大意，使得一些企业在受限空间作业过程中采取的安全防范措施漏洞百出、应对失当。比如在九江金久再生资源“5•23”事故中，作业现场没有事先准备长管呼吸器、正压式空气呼吸器等个体防护用品，受限空间作业人员在进入受限空间之前甚至没有绑安全绳。意外发生时，现场无可用救援之物，只能干着急。“凡事预则立，不预则废。”安全管理工作不打无准备之仗，如果对特殊作业的危险性没有清醒的认识，不事先准备应急物资，不制定应急防范措施，一旦危险降临，只能眼睁睁地看着危险演变成灾难。 4、放任无为 一些企业对受限空间作业等特殊作业的管理无论是制度建设还是具体执行环节都存在严重的缺陷，为事故的发生埋下了伏笔。比如，2023年2月，某专业机构对九江金久再生资源公司进行安全检查时，对其安全管理特别是特殊作业管理存在的严重问题有过如下描述：“《受限空间作业安全管理制度》中，缺少忌氧环境下作业应对忌氧物质泄放、清洗置换等要求。”“《动火作业安全管理制度》（2021年3月5日）中缺少特级动火作业需要采集全过程作业影像的要求，特级动火作业应预先制定作业方案、落实安全防火防爆和应急措施等内容。未对固定动火区（机修车间）进行风险辨识和评估。”针对该企业特殊作业环节暴露出的问题，该机构还提出过如下有针对性的建议：“建议企业认真学习领会《危险化学品企业特殊作业安全规范》（GB 30871-2022），深刻领会规范的要求，进一步完善特殊作业管理制度，并严格特殊作业管理。”非常可惜的是，该企业没有能够听取该机构的意见。企业管理制度上的漏洞已经为事故发生埋下了伏笔，发生事故只不过是时间早晚的问题。 防控建议 针对目前一些企业特殊作业风险管控失效，作业环节事故多发的局面，结合上述受限空间作业事故案例教训，特提出如下几点建议： 一、善施教化 企业应开展专项培训，提高作业人员的专业素养。以岗位练兵及专题培训的方式，对特殊作业人员、承包商、供应商、其他外来作业人员进行专项教育和培训，使他们了解作业过程中可能发生的中毒窒息、火灾、爆炸等危害，做到能自主辨识特殊作业环节的安全风险，并掌握应急救援及避难逃生的基本技能。此外，企业应及时编制并修订现场处置方案、应急预案，定期开展应急预案演练。尽可能消除特殊作业过程中的“人的不安全因素”。 二、工欲善其事、必先利其器 企业应加强对现场应急处置装备的管理。严格规范个人防护装备用品以及应急救援物资的采购、维护、使用等全流程管理，确保现场应急救援物资时刻处于完好备用状态；严格要求高风险作业人员按照规范要求佩戴个人防护用品和装备；认真开展应急装备使用培训。尽可能消除特殊作业及应急救援过程中的“物的不安全因素”。 三、防患于未然 企业应深入开展特殊作业安全风险分析辨识。根据生产装置的工艺特点、原料及产品特性，事先组织专业力量对特殊作业全过程可能存在的中毒窒息、着火、爆炸等风险及危害进行全面分析，并据此制定相应的风险管控措施，做好特殊作业前的物料和能量的有效隔离。尽可能消除特殊作业过程中的“环境的不安全因素”。 四、无规矩不成方圆 在特殊作业环节，作业人员与致害因素之间往往没有任何保护层，防范和化解风险唯一可以依赖的手段就是安全管理规章制度。为此，企业应完善特殊作业管理制度，严格特殊作业管理流程。尽可能消除特殊作业过程中的“管理的不安全因素”。
